青山KU歯科では、インターネット経由で初診の受付を行っていただけます。 ※渋谷、青山、三軒茶屋の診療所(MAP)もご予約いただけます。
診療時間・休診日を確認の上、送信フォームより御予約ください。 前日・当日の御予約の場合は、直接医院へお電話をお願いいたします。
また、診察に際しての問診票をあらかじめ記入のうえ、持参くださることも可能です。 PDFファイルで用意しておりますので、ダウンロード→プリントアウトの後、記入してください。(PDFファイル/要アクロバット・リーダー)
>>問診票をダウンロードする。 >>アクロバット・リーダー(アドビ社)をダウンロードする。
初診予約の送信フォーム
第1希望 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時間 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 第2希望 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時間 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 第3希望 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時間 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 ・上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。 ・時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。 ・1日以上のゆとりをもってご送信ください。 ※前日、当日のご予約の場合は、直接お電話をください。 青山KU歯科(03-3479-0788)